L’Unità per la Gestione del Rischio (U.G.R.) dell’ACO San Filippo Neri è in staff con la Direzione Sanitaria Aziendale, ed è stata istituita con deliberazione del Direttore Generale nel 2006. La composizione dell’U.G.R. ed il Risk Manager sono stati rideterminati con Delibera n° 357/2010 e con Delibera n° 172/2012.

FINALITA'

La gestione del rischio clinico deve essere intesa some un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi, sia attuali che potenziali, con l’obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, e riducendo gli eventi avversi prevenibili. Questa attività deve creare i presupposti affinché l’organizzazione sia attrezzata a ridurre al minimo i margini di errore e faccia tesoro di quanto si può imparare dall’evento indesiderato, attivando percorsi virtuosi di miglioramento continuo, sviluppando un sistema di governo unitario delle attività che, attraverso l’utilizzo di diverso metodologie, garantisca l’appropriatezza, la qualità e la sicurezza delle prestazioni e dei processi erogati.
In questo contesto la gestione del rischio clinico si pone come cardine strategico nelle procedure di miglioramento continuo della qualità, elemento cruciale per una trasformazione della gestione sanitaria da atto meramente amministrativo ad atto ricompreso nel governo clinico, riconducendo ad una gestione unitaria gli aspetti di rischio inerenti alla sicurezza con quelli relativi al governo clinico dei processi assistenziali.

Le finalità dell’UGR includono le seguenti azioni:
- definire il piano aziendale di risk management
- definire le modalità di rilevazione del rischio più adatte
- diffondere la cultura della sicurezza del paziente
- individuare percorsi critici a forte rischio di eventi avversi
- programmare percorsi formativi
- implementare l’applicazione delle Raccomandazioni Ministeriali

AZIONI:METODOLOGIA E STRUMENTI DI PREVENZIONE DEGLI ERRORI

Le attività dell’UGR procedono, prevalentemente, con la finalità di implementare e revisionare le procedure aziendali relative alle azioni da intraprendere per prevenire gli eventi avversi come indicato dalle Raccomandazioni del Ministero della Salute.
“Il Ministero della Salute, attraverso le Raccomandazioni sta sviluppando un sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose, fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi e promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema”

GLI EVENTI SENTINELLA

Si definisce evento sentinella un “evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario” (MDS)

Sono individuati come eventi sentinella e quindi segnalati al Ministero:
1. Procedura in paziente sbagliato
2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
3. Errata procedura su paziente corretto
4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure
5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0
6. Morte, coma o grave danno derivanti da errori in terapia farmacologica
7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio o parto
8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > 2500 grammi non correlata a malattia congenita
9. Morte o grave danno per caduta di paziente in ospedale
10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
11. Violenza su paziente
12. Atti di violenza a danno di operatore
13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
15. Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

L’UGR, a riguardo, ha elaborato le seguenti procedure e linee guida:
• Procedura aziendale per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico che prevede l’adozione di una scheda per il conteggio delle garze e altro materiale per prevenirne la ritenzione all’interno del sito chirurgico.
• Scheda di segnalazione di violenza a danno degli operatori sanitari. Essa fa parte del programma di prevenzione di “atti di violenza a danno di operatore sanitario”.
• Scheda unica di terapia (S.U.T.) strumento di comunicazione interna, che integra in un unico documento tutte le informazioni sul processo terapeutico dei pazienti ricoverati.
Dopo la stesura di un modello di SUT che rispondesse alle esigenze delle singole Unità Operative, la SUT è stata applicata in tutte le Unità Operative aziendali.
• Procedura per la gestione, segnalazione e monitoraggio delle cadute dei pazienti.
• Procedura per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0.
• Introduzione della check-list per la sicurezza in sala operatoria del paziente. Essa fa parte del programma dell’ OMS “Alleanza mondiale per la sicurezza del paziente – chirurgia sicura – salva le vite” cui il nostro Ministero delle Salute aderisce.

Le attività descritte sono revisionate secondo le modalità ed i tempi specificati nelle singole procedure.
Le procedure sono consultabili nell’area Intranet del portale aziendale.

Progetti in via di realizzazione (marzo 2012)

• Protocollo monitoraggio eventi sentinella.
• Procedura atti di violenza a danno di operatore sanitario (l’iter previsto dalla raccomandazione è stato completato)
• Procedura per la prevenzione del suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale (ad integrazione della procedura “pazienti a comportamento suicidario: approccio clinico assistenziale e intensificazione della vigilanza)

CORSI DI FORMAZIONE ED EVENTI

Sono stati organizzati corsi aziendali sul risk management (diffusione cultura del rischio e apprendimento metodologia FMEA (Failure Modes and Effects Analysis).
Corsi aziendali per la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari.
2° Forum Risk Management in Sanità, l’ACO San Filippo Neri ha presentato: “I Sistemi RIS – PACS in diagnostica per immagini: un supporto alla gestione e alla sicurezza” – Arezzo 28 novembre – 1 dicembre 2007.
3° Forum Risk Management in Sanità, l’ACO San Filippo Neri ha presentato: “Miglioramento dell’appropriatezza nell’utilizzo di plasma fresco congelato” - Arezzo 25-28 novembre 2008.
Studio dell’incidenza degli eventi avversi negli ospedali italiani del SSN. 
6° Forum Risk Management in Sanità l’ACO San Filippo Neri ha presentato: “Implementazione della Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno egli operatori sanitari: resoconto dell’esperienza di un’Azienda Ospedaliera” - Arezzo 22-25 novembre 2011.
Convegno “Sicurezza del paziente e degli Operatori Sanitari: "obiettivo comune per un'assistenza di qualità" - Roma, 14 Dicembre 2011 – Sala Multimediale Ospedale San Filippo Neri.  


ULTIMI AGGIORNAMENTI DAL MINISTERO DELLA SALUTE

• Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie – 1 novembre 2011
• Protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella – 3° rapporto (settembre 2005 – dicembre 2010) – 25 novembre 2011
• Sviluppo di una metodologia per la valutazione delle tecnologie finalizzate alla sicurezza dei pazienti – 30 novembre 2011
Per ulteriori informazioni, aggiornamenti e normative consultare il sito del Ministero della Salute (MDS) alla sezione “Governo clinico, qualità e sicurezza delle cure” o cliccando al seguente link: http://www.salute.gov.it/qualita/qualita.jsp